Lexique
Professionnels de santé que l’assuré a le droit de consulter directement et sans pénalité pour le remboursement de l’Assurance Maladie : : gynécologue, ophtalmologue et dentiste et psychiatre pour les moins de 16 ans.
L'adhésion collective et obligatoire résulte soit d’un accord collectif signée entre la direction et les organisations syndicales, soit d’une décision unilatérale de l’employeur.
L'adhésion collective et obligatoire s'impose à tous les salariés de l'entreprise concernée, sauf dérogations d’ordre public. La cotisation est financée à hauteur de 50% minimum par l’employeur et la cotisation du salarié bénéficie d’une défiscalisation (c'est-à-dire qu'elle est prélevée sur le salaire brut et non sur le salaire net)
Maladies graves et/ou chroniques pour lesquelles l'Assurance Maladie assure une prise en charge à 100% de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont répertoriées parmi lesquelles le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection VIH, les cancers ou les maladies génétiques ...
Source : Assurance Maladie
L’Assurance Maladie aussi appelée Sécurité Sociale. Il s’agit du régime auquel toute personne travaillant ou ayant une résidence stable en France est affiliée de façon obligatoire.
Il existe plusieurs régimes, mais le principal est le régime général.
Le financement de ce régime repose majoritairement sur les cotisations prélevées sur le salaire ou les revenus de remplacement. Pour les personnes à faibles revenus, c’est la solidarité nationale qui finance (voir PUMA).
L'adhésion collective et obligatoire n'est possible que dans le cadre d'une entreprise. En effet, elle résulte d'une convention signée entre les organisations représentatives du personnel et la direction de l'entreprise.
Les règles qui régissent l'accord collectif sont ceux du droit du travail.
L'adhésion collective et obligatoire s'impose alors à tous les salariés de l'entreprise concernée. En contrepartie, la couverture santé du salarié est en partie financée par l'employeur et la cotisation du salarié est défiscalisée (c'est-à-dire qu'elle est prélevée sur le salaire brut et non pas sur le salaire net).
Il s’agit d’un tarif, soit négocié entre les représentants des professionnels de santé et l’Assurance Maladie. C'est sur ce montant qu'elle se base pour vous rembourser. Selon les actes médicaux, vous percevez un pourcentage variable de la BRSS de 1 à 100% (taux de remboursement).
La carte européenne d'assurance maladie (CEAM) facilite la prise en charge de soins médicaux en Europe. Elle atteste des droits de son titulaire à l'Assurance Maladie française. Lors de vacances ou d'un court séjour en Europe, il est conseillé de se la procurer.
La CEAM est individuelle et nominative. Une demande doit être présentée pour chaque membre de la famille, y compris les enfants de moins de 16 ans.
La CEAM est valable 2 ans maximum à partir de sa date d'édition.
La Carte Vitale témoigne de votre affiliation à un régime d’Assurance Maladie et vous permet de profiter de vos droits (remboursement et prise en charge en cas d'hospitalisation). Depuis 2001, elle est obligatoire à partir de 16 ans.
La Carte Vitale permet de simplifier les démarches de prise en charge par télétransmission, en supprimant l'envoi d'une feuille de soins papier.
Principe introduit pour la première fois dans la loi de Réforme d'Août 2004 interdisant aux mutuelles, de prendre en charge un certain nombre de mesure de déremboursement de l'Assurance Maladie. Différentes réformes ont ensuite encadrées les remboursements des complémentaires santé. La dernière réforme est celle dite “ du 100% santé” visant à offrir des paniers de soins sans reste à charge pour l’optique, le dentaire et l’audioprothèse.
Le non respect des dispositions du contrat responsable entraîne des sanctions financières pour la complémentaire santé.
Il n’est pas possible également de bénéficier des avantages liés aux contrats collectifs et obligatoires si le contrat ne respecte les dispositions légales.
On appelle contrat socle, la garantie santé souscrite et co-financée par l’employeur dans le cadre des contrats obligatoires et collectifs.
Le salarié qui le souhaite peut compléter les remboursements de son contrat socle en souscrivant à titre individuel une surcomplémentaire.
La CSS a remplacée depuis novembre 2019, deux dispositifs, la CMU-C (Couverture Maladie Universelle - Complémentaire) et l’ACS (Aide à la Complémentaire Santé).
La CSS permet de bénéficier d’une couverture complémentaire santé, soit à titre gratuit, soit avec une faible cotisation en fonction des ressources du foyer.
Pour bénéficier de la CSS, il faut s’adresser à sa CPAM qui instruira la demande.
Au delà du délai de forclusion, le dossier de remboursement n'est plus pris en charge.
* Pour l’Assurance Maladie : il est de 2 ans à compter de la date des soins
* Pour la MNPAF : il est de 2 ans à compter de la date des soins retenue par l’Assurance Maladie ou de la date de facture pour les actes non remboursés par le régime obligatoire
Période pendant laquelle une cotisation est versée mais qui n'ouvre pas le droit au remboursement des frais de santé au delà du ticket modérateur.
Un médecin conventionné secteur 2, a le droit de faire des dépassements d’honoraires, c’est à dire de pratiquer un tarif supérieur à la Base de Remboursement de l’Assurance Maladie.
Cette somme pourra éventuellement être prise en charge par la Mutuelle dans la limite de votre garantie et des limitations imposées par le contrat responsable.
Il s'agit d'un devis établi par le chirurgien dentiste, sur lequel il détaille le traitement proposé ainsi que les honoraires demandés.
Il est fortement conseillé d’adresser ce devis pour analyse à Santéclair pour connaître votre reste-à-charge (devis@santeclair).
Par ailleurs, sur votre demande, le chirurgien dentiste à l’obligation de vous établir un devis “100% santé” c’est-à-dire sans reste à charge si le plan de traitement le permet.
Gratuit, confidentiel et sécurité, le DMP conserve vos informations de santé en ligne. Il vous permet de les partager avec votre médecin traitant et tous les professionnels de santé qui vous prennent en charge, même à l’hôpital.
Il contient également les noms et coordonnées de personnes de confiance à contacter en cas de besoin. Vous pouvez également y indiquer vos directives anticipées pour votre fin de vie.
Le forfait hospitalier correspond à la participation du patient aux frais liés à son hospitalisation. Dans certains cas, une exonération est possible.
Votre garantie prend en charge systématiquement le forfait journalier.
Lorsque le médecin généraliste ou spécialiste reçoit un patient sur orientation du médecin traitant, il a la possibilité de facturer en plus de la consultation une majoration de coordination
Il s'agit des médecins qui pour la majorité d’entre eux n’ont pas le droit de pratiquer des tarifs supérieurs à la Base de Remboursement Sécurité Sociale (BRSS). Toutefois, certains médecins, bien qu'en secteur 1, bénéficient d'un droit permanent à dépassement (DP) lié à la reconnaissance de leur pratique ou de leurs diplômes (exemple, un médecin généraliste ayant également un diplôme d'acupuncteur).
Dans le cadre d'un parcours de soins coordonné, le médecin correspondant est un médecin généraliste ou spécialiste vers lequel votre médecin traitant vous oriente pour un avis ponctuel ou un suivi régulier.
Le médecin non conventionné refuse d’adhérer à toute conventions médicales avec l'Assurance Maladie. Il pratique des honoraires totalement libres. L’Assurance Maladie et la Mutuelle ne vous rembourseront que quelques centimes d’euros
L'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est un contrat signé entre l’Assurance maladie et des médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d’exercer) en secteur 2.
L'OPTAM a pour but d'améliorer l'accès aux soins des patients en :
- Limitant les dépassements d’honoraires
- Leur permettant d'être mieux remboursés par leur caisse de Sécurité Sociale et leur complémentaire santé.
Les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de chirurgie obstétrique, qui ont réalisé au moins 50 actes de chirurgie ou d'obstétrique ont la possibilité d'adhérer à l'Option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO).
L'OPTAM, reposant sur le volontariat, est conclu pour une durée de 1 an, renouvelable par tacite reconduction.
Pour savoir si vous votre médecin est OPTAM, rendez-vous sur www.annuairesante..ameli.fr
Le médecin traitant est un praticien de votre choix (généraliste ou spécialiste) qui figure sur la déclaration que vous avez retournée à votre CPAM.Tout assuré de 16 ans et plus doit choisir un médecin traitant.
Vous devez le consulter en priorité avant toute consultation chez un spécialiste (hors accès direct).
Les médicaments génériques contiennent les mêmes principes actifs et agissent de la même manière que les médicaments originaux.
Si vous refusez le médicament générique, vous devrez faire l’avance des frais et vous serez remboursé par l’Assurance Maladie sur la base d’un Tarif Forfaitaire de responsabilité (TFR) inférieur au prix du médicament.
On désigne comme ouvrant droit l'adhérent qui bénéficie d'un droit direct. Dans le cadre de la MNPAF, il s'agit d'un droit direct aux prestations.
Pour la MNPAF sont ouvrants droits, les salariés et anciens salariés d'Air France, ainsi que les conjoints survivants et les conjoints divorcés.
Notion par opposition à l'ayant droit.
Pour tous les soins ou consultations vous devez être orienté soit par votre médecin traitant, soit par un médecin qui vous suit déjà.
Si vous ne respectez pas cette obligation, le remboursement de la Sécurité Sociale sera fortement diminué. Par exemple, pour une consultation médecin, le remboursement sera de 30% ou lieu de 70% de la Base de Remboursement Sécurité Sociale. Ce delta ne sera pas pris en charge par la Mutuelle.
A noter que certains spécialistes ne sont pas concernés par le parcours de soins tels que l'ophtalmologue, le gynécologue ou le dentiste.
L’Assurance Maladie retient sur vos remboursement une participation forfaitaire de 1€ sur les actes médicaux réalisés par les médecins.Elle concerne les actes réalisés par un médecin : consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste, examens de radiologie, analyses de biologie médicale.
Le nombre de participations retenues est plafonné à 50 par an et par bénéficiaire.
A la fin de votre contrat de travail pour licenciement (sauf faute lourde), rupture conventionnelle ou fin de CDD, vous avez le droit au maintien de votre couverture santé collective et obligatoire à titre gratuit et ce pendant la durée de votre contrat dans la limite de 12 mois.
Pour en bénéficier vous devez :
- avoir adhéré au régime mis en place par votre employeur.
- bénéficier d’une indemnisation Pôle Emploi.
- justifier tous les mois de votre situation de chômeur.
Si votre entreprise dispose d'un régime de prévoyance, vous bénéficiez aussi de la portabilité pour les garanties liées aux risques décès, incapacité de travail et invalidité.
Par opposition aux prestations en nature, il s'agit d'une participation forfaitaire qui n'est pas liée à des frais médicaux, comme par exemple, une prime naissance.
Prestation consistant dans le remboursement des dépenses de santé: médicaments, consultation médicale, examen médical, prothèses....
Lors d’une hospitalisation, vous devez contacter la Mutuelle pour l’établissement d’une prise en charge. Elle vous permettra d’être dispensé de certains frais, tels que le forfait journalier, le ticket modérateur et la chambre particulière à hauteur de votre garantie, et les frais d’accompagnant si votre garantie le prévoit. Par contre, si le chirurgien ou l’anesthésiste vous demande des dépassements d’honoraires, vous devez les régler et nous adresser la facture acquittée de l’établissement hospitalier.
La prise en charge n'est possible que dans les établissements conventionnés.
Puma garantit à toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.
La Puma vous permet aussi de rester dans votre régime d'assurance maladie, y compris en cas de perte d'activité ou de changement de situation personnelle. Les éventuelles périodes de rupture dans vos droits sont ainsi évitées.
Ce dispositif remplace la CMU ou Couverture Maladie Universelle.
Peut être radié tout adhérent qui aurait nuit aux intérêts de la mutuelle.
A la MNPAF, la radiation a un caractère définitif.
Régime d'Assurance Maladie auquel vous êtes obligatoirement affilié si vous résidez ou travaillez sur le territoire français.
C’est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après remboursements de l’Assurance Maladie et de la Mutuelle.
Ancien terme : option ou garantie optionnelle.
On appelle Surcomplémentaire, une garantie qui s’ajoute à la garantie.
Il est possible de cumuler plus d’une surcomplémentaire.
Lorsque l'adhérent à titre individuel n'est pas à jour de ses cotisations ou lorsqu’il n’a pas remboursé des prestations indûment perçues, la Mutuelle suspend ses remboursements jusqu’à extinction de la dette.
Lorsque l'adhérent régularise sa situation, ses droits à prestations sont ré-ouverts avec rétroactivité à la date de suspension.
Si l'adhérent à titre individuel et facultatif ne régularise pas sa situation, il encourt la radiation définitive.
Procédure de transmission automatique entre l’Assurance Maladie et Mutuelle qui permet un remboursement plus rapide.
Pour vérifier si la télétransmission fonctionne le message suivant figure sur vos décomptes de l’Assurance Maladie “Ces informations ont été directement transmises par votre caisse d'assurance maladie à votre organisme complémentaire . En conséquence, vous n'avez pas besoin de lui envoyer ce relevé.”
Nota : en plus du régime général, la télétransmission fonctionne avec pratiquement tous les régimes obligatoires (voir rubrique “Je gère mes dépenses”)
Différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) et le remboursement réellement effectué par celle-ci. Tous les contrats responsables prennent en charge le ticket modérateur.l
Système qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais. La Sécurité Sociale ou la Mutuelle règle directement le professionnel de santé ou l'établissement médical ou hospitalier.
- Tiers- payant partiel : il y a tiers payant partiel, lorsque l'adhérent est dispensé de l'avance de frais soit pour la part Sécurité Sociale soit pour la part mutuelle (ex. : optique).
- Le tiers payant partiel pharmacie portant uniquement sur la part Sécurité Sociale est fortement déconseillé car il alourdit les procédures de remboursement mutuelle
- Tiers- payant intégral : on parle de tiers-payant intégral lorsque l'adhérent est dispensé de l'avance de l'intégralité des frais ou paie seulement la part non pris en charge par la Sécurité Sociale et la mutuelle.
